“El sistema sanitario tiene riesgo, nadie puede garantizar que vaya a seguir” - Manel del Castillo. Antoni López Tovar entrevista al presidente de Cairos, el 'think tank' que debe modernizar la sanidad pública en Catalunya. Manel del Castillo (Ferrol, 1956), preside el comité de expertos Cairos, al que la Generalitat ha encomendado una evaluación y propuestas de reforma del sistema público de salud de Catalunya. Un sistema que, afirma, es más deficitario en las cosas sencillas que en las complejas. Reivindica la implicación de todos los actores en su modernización, a riesgo de que pueda entrar en una dinámica de deterioro irreversible.
¿Han encontrado el sistema sanitario mejor o peor de lo que pensaban?
Mejor, en el sentido de que hay muchas iniciativas definidas, escritas, iniciadas, pero no han llegado a cuajar porque todo cuesta mucho. El sistema es muy burocrático, muy farragoso y cuesta mucho avanzar. Funciona muy bien para lo complejo. Si tienes un cáncer, si tienes una enfermedad grave, algo que sea carísimo, da igual, el sistema corre con todo. No debemos ser catastrofistas, pero lo más banal, una consulta externa, una prueba, no lo resolvemos bien. Y no es por falta de recursos, sino un problema de organización. Si ponemos más recursos sin reformar, no tendrán el efecto adecuado. Necesitamos reformar, no cambiar las bases sino hacer que las cosas funcionen mejor.
¿Por qué hemos de pensar que esta maquinaria empezará a moverse si hasta ahora no lo ha hecho?
Nosotros también nos lo preguntamos. Hay una serie de circunstancias que nos hacen pensar que igual esta vez sí. Hay mucha gente que comienza a darse cuenta de que si no hacen nada, esto puede terminar mal. Esto es importantísimo, porque hasta ahora muchos ciudadanos pensaban que el sistema no tenía que tocarse. ‘Oye, no está tan mal’. Después de la pandemia, los que pensamos que debe reformarse hemos pasado de una de cada cinco personas a una cada dos. La gente que dice ‘funciona, pero debe reformarse’. No es un desastre, ni mucho menos, pero se puede mejorar mucho, sobre todo para las cosas no tan complejas, que son las más frecuentes. Muchas de las barreras resistentes empiezan a caer por puro convencimiento de todos: alerta que podemos hacernos daño. Hay determinación política. Hemos presentado 10 líneas de acción que no son totalmente disruptivas, esto es un camino con tres grandes objetivos: mejorar la organización, mejorar el tema profesional y orientar más el sistema a la integración, los resultados, etcétera. Esto va por etapas, como una carrera ciclista. Hagamos una primera etapa suave, ya vendrá el Tourmalet en algún momento y ya haremos cosas que seguramente serán propuestas más controvertidas.
¿Tiene alguna de estas en la cabeza?
No, todavía no. “Las demandas han crecido, pero nos organizamos de una manera muy poco eficiente”
¿Hasta qué punto es preocupante la migración de la gente hacia los seguros privados?
Es preocupante, no tanto por que no sea perfectamente legítimo. Siempre ha habido gente que quiere un seguro privado y me parece perfecto; de hecho, descarga el sistema público. En la clase media alta, que probablemente siempre tendrá esta opción de diferenciación, esto no debe preocuparle a nadie, pero cuando empieza a ser tanta gente, quiere decir que hay algo que no funciona. No es un problema en sí mismo, es un indicador de que no estamos haciendo lo que la gente espera. Si esto va avanzando y llegamos a un punto en el que el 60% de la población, 50%, opta por pagar un seguro privado, el sistema público queda solo para la gente que no tiene dinero. Sería un sistema dual, esto ya existe en Latinoamérica: un sistema para pobres de beneficencia y un sistema para ricos o gente de clase media que se pagan la actividad privada. La grandeza del sistema sanitario público es que en este hospital (Sant Joan de Déu) se encuentran gente millonaria y gente que no tiene prácticamente nada teniendo el mismo servicio. Y esto es lo que está en peligro. Está en peligro la sostenibilidad social, porque si la gente, las clases medias, huyen, al final quedará un sistema para pobres y para grandes patologías.
¿No es paradójico que el déficit esté en el día a día y no en las necesidades realmente complejas?
Ya sé que queda un poco raro, pero es un tema de incentivos y reconocimiento y formato de organización. Los riesgos catastróficos, las grandes patologías, ¿por qué esto se hace bien? Tienes un paciente de cáncer y haces todo lo que puedes para curarlo. Esto toca a la profesionalidad. Y esto tiene un incentivo intrínseco, que es que yo estoy aquí, he hecho la carrera de médico, de enfermera, para curar pacientes. Esto moviliza a todo el mundo. No es necesario incentivarlo. El sistema no tiene que hacer nada. Si tú cada día salvas una vida, si encima te pagan, es la bomba, pero si no te pagaran también lo harías. Por eso nos hemos hecho médicos o enfermeras. Pero las hernias, las fimosis y demás, si no montas un sistema que también lo reconozca, lo incentive y lo facilite, se va perdiendo. ¿Por qué no hacemos bien las cosas no graves? Porque faltan incentivos. También es cierto que ha crecido mucho la demanda. Eran 6 y ahora son 8 millones. Se ha multiplicado por 5 el número de mayores de 85 años, y hacen un gran consumo de recursos. El otro día hablaba con un gerente de un gran hospital que me decía que la edad media de la gente que tenía era de 80 años. En los cánceres no hay tanta demanda. Y están bien dimensionados los recursos para el cáncer, para la cirugía cardíaca, para los trasplantes. Esto funciona porque los profesionales hacen que funcione sí o sí. Pero las demás cosas deben hacerse con un modelo de organización más eficiente.
¿El problema de acceso al nivel ambulatorio es la falta de médicos?
Según las estadísticas de la OCDE, tenemos 4,7 médicos por cada 1.000 habitantes y la media de la OCDE es 3,2. Estamos por encima. Parece que médicos no faltarían. Sin embargo, vas a Olot, a Amposta, a todo lo que es la segunda y la tercera corona, y faltan médicos. Tanto es así que en muchos sitios, muchos de los médicos ya son extracomunitarios. El 58% de las colegiaciones en el Col•legi de Metges de Barcelona del 2023 son de extracomunitarios, latinoamericanos básicamente. Si vamos a buscarlso fuera es que sí, faltan médicos. Y esto tiene un doble problema, y debemos poder decirlo. La capacitación no es tan homogénea como aquí, donde el MIIR funciona desde hace muchos años y es una de las grandes joyas del sistema, garantizando que la formación es muy homogénea para todos los profesionales. Aquí tenemos unos especialistas de primerísimo nivel, mientras que la gente que viene de fuera, y lo tenemos que decir claramente, no podemos garantizar que siempre tengan el mismo nivel. Y después hay otro problema. Son países que no son precisamente ricos, que les cuesta mucho formar a un médico, y después nosotros nos los traemos. Hay un problema ético. Debemos ser capaces de producir los profesionales que necesitamos. Pero es que tenemos un modelo de organizativo nada adaptado a las nuevas realidades. Si nos organizáramos bien, seguramente esa carencia de profesional no sería tanta. ¿Cómo es posible que España, que tiene más médicos que otros países, debamos traerlos de fuera? En parte, se debe a que las demandas han crecido. Pero también es porque nos organizamos de una forma muy poco eficiente.
¿Cómo mejora la eficiencia?
Si un médico de cabecera debe hacer de médico y de administrativo y de todo lo que sea porque al final todo entra por la puerta del médico, evidentemente necesitaremos muchos más médicos. La mayoría de países tienen la figura del asistente clínico o el administrativo sanitario, que es el que apoya al médico y a la enfermera para sacar todas estas cosas que ocupan mucho tiempo. Casi el 80% de la actividad de un médico de primaria está relacionado con las bajas, las recetas… Hay muchas cosas que no debería hacer necesariamente el médico. Supervisarlas, sí, pero no hace falta que haga la receta.
“No podemos estar seguros de que el sistema de salud no pueda caer, y rápido, porque estas cosas pasan de golpe”
¿La tecnología puede ayudar?
Es una de las medidas que proponemos claramente y hemos hablado con los responsables del CatSalut y del departamento de informática. En el primer semestre del 2025 pondremos en marcha sistemas de reconocimiento de voz. En la consulta esto puede ser un cambio de paradigma extraordinario, que el médico no tenga que estar todo el rato mirando en la pantalla, sino que el sistema recoge la consulta, la convierte en una nota clínica pequeña, que el médico debe validar, lógicamente, pero una cosa es validar y corregir lo que tenga que corregirse, y otra cosa es tener que escribir todo el rato. Y lo pone directamente en la historia. Ya se está aprobando en varios sitios y sabemos que funciona. Quirón, por ejemplo, lo tiene. Este asistente digital puede reconocer la voz, puede pedir analíticas a partir de lo que le dice el médico, pide una analítica y no hace falta que la pique el médico sino que lo hace. Todo esto puede sacarnos mucho tiempo. Además, debemos repensar las competencias de los nuevos profesionales que se han incorporado a la primaria. El psicólogo, el fisioterapeuta, las enfermeras, etcétera. Todo este grupo de profesionales puede ayudar a que las cargas de trabajo sean más razonables.
¿Por qué psicólogos en los ambulatorios?
Después de la pandemia, sobre todo en la población infantojuvenil, ha habido una auténtica explosión de problemas. No siempre todo el malestar es enfermedad, también debemos matizarlo. El malestar emocional hace parte de la vida y la adolescencia y a veces se está confundiendo malestar con enfermedad y no es lo mismo, pero también es verdad que por el motivo que sea, las redes, por lo que sea, ha habido un incremento muy importante de trastornos de salud mental en la gente joven, sobre todo. Esto ha hecho necesaria la incorporación de varios centenares de referentes de bienestar emocional o psicólogos a la primaria. Ahora debemos revisar su perfil. Al igual que en el caso de los fisioterapeutas. Se han quedado en el sistema muchos administrativos desde la pandemia, pero ahora debemos incorporarlos a lo que decimos Unidades Básicas Asistenciales (UBA), este equipo médico-enfermera-administrativo. Tenemos más profesionales que nunca, 25.000 personas más, un 25% de incremento de la plantilla desde antes de la pandemia. Debemos reordenar un poco todo este trabajo. No es fácil, pero seguro que podemos conseguir mejorar.
¿Cuál sería un tiempo prudencial para conseguir una visita con el médico?
No quisiera entrar una cifra concreta. Debemos conseguir que el equipo de primaria, la UBA, dé una respuesta muy rápida, que a veces no tiene que darla el médico. A veces la gente quiere un papel, un certificado, una renovación de una baja, una renovación de una receta. El médico debe validarlo, debe supervisarlo, pero muchas veces le podemos quitar trabajo que impide poder atender a la gente porque tiene una enfermedad, sea leve o sea grave. Esto existe en la mayor parte del mundo, aquí no hemos sido suficientemente diligentes.
“La sanidad pública funciona muy bien para lo complejo pero lo más banal no lo resolvemos bien”
Lo que no está tan extendido es la integración de los servicios sanitarios y sociales. Nosotros no decimos juntar en este momento a la gente de sanidad y de los servicios sociales en el mismo sitio. Lo que estamos diciendo es integrar las dos áreas, de tal modo que de forma coordinada, pero rápida, los médicos de primaria, las enfermeras, los médicos de hospital puedan, para los pacientes crónicos complejos, que son muchos, y la mayoría personas mayores, activar el servicio de atención domiciliaria. Debemos conseguir que esto funcione de una forma mucho más ágil. Ya existen experiencias internacionales de lo que denominamos prescripción social. Debemos poner por delante el interés del paciente.
¿Han empezado a preparar la segunda etapa, la situación hospitalaria?
Esperan que antes de junio podamos tener las propuestas de acción. Hay muchas experiencias que funcionan. Por ejemplo, en Bellvitge, el doctor Comín, cardiólogo, simplemente coordinando bien la atención del paciente con insuficiencia cardíaca crónica, que es una de las patologías más prevalentes y que ocupa a muchas camas en los hospitales, ha logrado pasar de 1400 ingresos al año a 800. Ya lo había conseguido en el hospital del Mar. ¿Por qué? Porque tiene esa visión, está motivado y lo hace. Debemos conseguir que la gente en otros centros pueda hacerlo de forma fácil y que haya incentivos. Esas camas que ha liberado el doctor Comín no están vacías, están ocupadas por gente que igual tenía otras patologías y estaba esperando. Igual que en la primaria, en el tema hospitalario es importante generalizar la medida de la opinión del paciente (NPS), que es un indicador muy fiel de cómo funcionan las cosas, y que los resultados tengan que ver con el pago variable que reciben los hospitales y primaria.
¿Y en los profesionales también?
Los profesionales tienen la productividad variable por objetivos (DPO), que cada centro tendrá que ver lo que hace. Nosotros proponemos medidas que ayuden los hospitales, o a la primaria, a hacer las cosas bien, y cuando las hacen bien, reconocimiento. Si un el hospital vincula una parte de sus ingresos a los resultados de los pacientes, lo razonable será, probablemente, que esto lo traslade de algún modo a los profesionales. Pero nosotros no entramos en la microgestión, entramos en lo que son las condiciones de trabajo de los hospitales y la primaria.
¿Qué tal la experiencia de Cairos?
Tenemos un trabajo magnífico. Doce personas que estamos dedicando una cantidad de horas extraordinaria. Hemos escuchado a todo el mundo en muy poco tiempo, pero el trabajo es muy interesante, muy complejo y sin ninguna garantía de éxito, pero también con la sensación de que si se logra, esto se empiece a mover. Debemos ser una aceleradora de ideas y proyectos que ya estaban algunos iniciados o medio desarrollados para empezar a mover este camión que se definió, muy bien definido, hace 40 años pero que ahora debe reformarse. Aún hay categoría en el ICS de fogonero, pero no hay categoría de bioinformático o bioingeniero, y tienen problemas para contratarlos. Ya sabemos que no hay fogoneros, pero la categoría existe y la de bioinformático no. La gente está ilusionada, también hay escépticos -con razón, nunca había pasado nada- pero es un momento en que es posible que pasen cosas. Pedimos responsabilidad para que esto pueda salir adelante, es decir, poner los intereses del sistema de salud por delante de los intereses de grupo, de partido, de sindicato o de colegio o de profesión.
“En el catálogo del ICS figura la categoría de fogonero, pero no la de bioingeniero o la de bioinformático”
¿Por qué requiere tanto apoyo?
El sistema tiene riesgo. Nadie puede garantizar que esto va a seguir. La gente piensa que esto es de por vida. En 5.000 años de la humanidad, solo en 50 hemos tenido estado de bienestar, seguramente el sistema más justo que ha habido en la historia. Pero en ningún sitio está escrito que esto ha venido para quedarse. Puede cambiar. No podemos estar seguros de que no pueda caer, y rápido, porque las cosas al final siempre pasan de golpe. Veamos lo de Siria: de repente, de un día para otro, acaba el sistema. Debemos estar alerta, nada impide que en algún momento algún partido político diga: oiga, pagamos muchos impuestos, bajen 20 puntos el IRPF o 10 puntos, y con eso yo me buscaré una mutua’. Esto no es imposible. Algunos se podrían pagar la mutua y no les pasaría nada. Otros no. Otros podrían pagar durante un tiempo.
Y algunos tratamientos son carísimos. Ahora, tengas lo tengas lo que tengas, a la edad que sea, tienes un sistema que te cubre. Tratamiento de 200.000 euros, lo cubre, porque la gracia de los sistemas universales, que cubren a todos, es que los pagamos entre todos. Es un sistema solidario entre los ricos y los pobres y solidario entre sanos y enfermos. Yo he estado pagando mucho tiempo el sistema y no he consumido prácticamente nada. Ahora, igual me toca consumir. Si me pongo enfermo, igual dejo de cotizar o pago mucho menos, pero alguien pagará por mí. Eso que es tan interesante por redistribución, por equidad, por justicia, etcétera, no está garantizado que sea de por vida. Por eso necesitamos responsabilidad de todos los actores. Es un camino largo, difícil, habrá etapas más fáciles, hay Tourmalets, habrá de todo por el camino, pero es necesario que hagamos ese esfuerzo, dejar la sanidad fuera de la guerra del día a día y poner las cosas en la vía de lo que tenemos que hacer.
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